非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）外用薬は、変形性関節症、特に膝関節の疼痛に対する第一選択薬として米国リウマチ学会で推奨されている。非ステロイド性抗炎症薬は、具体的な使用ガイドラインに基づいた保存的治療の選択肢を提供するものである：患部（膝、足首、足）あたり1回4gを1日4回（最大32g/日）、または膝あたり1回40滴を1日4回（10滴ずつ分注）、または膝あたり40mg（2ポンプ）を1日2回である。Cochraneのレビューでは、プラセボと比較して10％程度の鎮痛効果しか認められていないが、NSAIDs外用薬は経口NSAIDsと比較してより安全な初期選択肢であり、全身治療前の試験に適している。
要点の説明
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第一選択薬の推奨
- 米国リウマチ学会は、変形性関節症の疼痛、特に変形性膝関節症に対する初期治療としてNSAIDs外用薬を強く推奨している。この優先順位は、NSAIDsの良好な安全性プロファイルと局所効果を反映したものであり、経口NSAIDsに関連する消化器系や心血管系のリスクのような全身性の副作用を軽減するものである。
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剤形別の適用ガイドライン
- ゲル/クリーム:患部の関節（膝、足首、足）に1回4gを1日4回、1日32gを超えない範囲で塗布する。
- 液状ドロップ:1日4回、膝に40滴（こぼれないように10滴ずつに分けて）使用する。
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スプレー/ポンプ:1回40mg（ポンプ2回分）を1日2回、膝に使用する。
これらの正確な投与方法によって、無駄や使いすぎを最小限に抑えながら、有効性を確保することができる。
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標的関節と保存的管理
- NSAIDs外用薬は表在関節（膝、手、足首）に最も効果的である。局所的に作用するため、痛みが軽度から中等度の患者や、全身的な薬物曝露を避けたい患者にとって理想的である。経口薬や侵襲的介入にエスカレートする前の、保存的疼痛管理における役割を支持する研究がある。
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有効性とプラセボの比較
- 2016年のコクラン・レビューでは、ジクロフェナク外用薬はプラセボと比較して10％程度の鎮痛効果しかないことが強調されている。このわずかな有効性は個人差のあることを示唆しているが、ジクロフェナクの低リスクプロファイルは、特に経口非ステロイド性抗炎症薬に禁忌のある患者に対する試験的使用を正当化するものである。
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経口NSAIDsに対する安全性の優位性
- 消化器系をバイパスすることにより、局所NSAIDsは潰瘍、腎臓への負担、心血管系イベントのリスクを有意に減少させる。このため、高齢者や合併症を有する患者には、慢性疼痛管理における「安全第一」のアプローチに沿った外用NSAIDsの使用が望ましい。
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使用上の注意
- 患者には、適切な塗布方法（例えば、吸収されるまで優しく擦る）と投与量の制限の遵守についてカウンセリングを行うべきである。変形性膝関節症の場合、用量を分割する（例えば、1回に10滴）ことで実用性が向上し、製品の無駄を減らすことができる。
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治療の再評価時期
- 2～4週間後にNSAIDs外用薬で十分な緩和が得られない場合、臨床医は補助療法（理学療法など）を検討したり、NSAIDs経口薬へのエスカレーションを行ったりする。
これらのエビデンスに基づいた実践を統合することで、医療提供者は患者の安全性と個別ケアを優先しながら、変形性関節症の疼痛管理を最適化することができる。
要約表
| 主要な側面 | 詳細 |
|---|---|
| 第一選択治療 | 変形性膝関節症に対して米国リウマチ学会が推奨している。 |
| 投与量（ジェル／クリーム） | 関節あたり4グラム、1日4回（最大32グラム/日）。 |
| 投与量（液体ドロップ） | 1関節あたり40滴（1日10滴×4回）。 |
| 投与量（スプレー／ポンプ） | 膝関節あたり40mg（2ポンプ）を1日2回。 |
| 有効性 vs プラセボ | ~プラセボと比較して～10％の疼痛緩和（コクラン・レビュー）。 |
| 安全性の利点 | 経口NSAIDsと比較して潰瘍、腎臓障害、心血管イベントのリスクが低い。 |
| 適応 | 表在関節（膝、手、足首）；高齢者または合併症を有する人に最適。 |
| 再評価のスケジュール | 2～4週間使用しても軽減しない場合は、補助療法を考慮する。 |
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